大沢たかのりへの応援メッセージ投稿フォームです。このフォームに記入した内容は、公式サイトにて公開させていただきます。以下のフォームにご記入のうえ、送信ボタンを押してください。
■お名前 ※本名以外でも構いません
■年齢 年齢を選択してください10歳未満10代20代30代40代50代60代70代80歳以上回答しない
■性別 性別を選択してください男性女性男性・女性以外回答しない
■ご職業・ステータス 「主婦・2児の母」「研究者・孫の子育て応援中」「●●株式会社代表取締役」「●●大学●●学部教授」など、ご職業やステータスを自由にご記入ください。 ※出来る限り具体的にご記入いただけると嬉しいです
■メールアドレス ※ご入力いただいた場合はフォームの入力内容を自動送信します
■応援メッセージ
■備考 備考欄の記載内容は公開されません。 個別に伝えたい事がある場合には、この欄に記載してください。